שיתוק על-שם ארב – שיתוק מקלעת הזרוע בילודים

שיעור מקרי שיתוק במקלעת הזרוע עומד על 0.5 – 1.9 מקרים על כל 1,000 לידות של תינוקות חיים. ב- 90% מהמקרים נגרם שיתוק על-שם ארב. הפגיעה שכיחה יותר בצד ימין מכיוון שמצג הלידה המקובל ביותר כיום הוא אחיזת עורף הילוד מצד שמאל.

גורמי סיכון לפגיעת משיכה ובעקבותיה להופעת שיתוק במקלעת הזרוע בילודים הם:

• סוכרת הריון

• עלייה של יותר מ- 20 ק"ג במשקל בזמן ההריון

• ילוד במשקל גבוה

• מנח עכוז ברחם

• עבר רפואי של שיתוק במקלעת הזרוע בלידות קודמות

• השראת לידה (זירוז לידה)

• לידה קשה וממושכת

• לידה מכשירנית (מלקחיים ו/או ואקום)

• ניתוח קיסרי

• מצוקה עוברית בגלל היפוטוניה בשרירי הכתף

• כליאת כתפיים (ב- 26% ממקרי שיתוק במקלעת הזרוע).

איך נגרמת פגיעה במקלעת הזרוע?

הפגיעה במקלעת הזרוע היא, בדרך כלל, פגיעת משיכה. משיכת הראש, הזרוע, הכתף או היד של הילוד במהלך לידה קשה, יכולה למתוח, לנתק או לקרוע את עצבי מקלעת הזרוע. ככל שהמשיכה חזקה יותר, כך גדל הסיכון שייפגעו יותר עצבים במקלעת הזרוע. הסוג הנפוץ יותר של שיתוק במקלעת הזרוע נגרם מפגיעת משיכה בשורשי העצבים העליונים. הפגיעה מתחוללת בצורת מתיחה, נתק או קרע לאחר הגנגליון ומוכרת בשם שיתוק על שם ארב.

מצב, שכיח הרבה פחות, שבו ישנה פגיעת משיכה בכל שורשי העצבים במקלעת הזרוע, יכול לגרום לשיתוק מלא בגפה העליונה. הפגיעה במקרים אלה מתחוללת לפני הגנגליון. סיכויי ההחלמה מפגיעה במקלעת הזרוע והתאוששות השרירים שמעוצבבים על-ידי שורשי העצבים תלויים במידה רבה במקום הפגיעה. ככל שהפגיעה קרובה לחוט השדרה (לפני הגנגליון – ריכוז העצבים התחושתיים) הסיכוי להחלמה נמוך יותר.

מהי מקלעת הזרוע?

מקלעת הזרוע מכילה קבוצה של עצבים שמוצאם בשורשי העצבים שמוצאם בחוליות C5-T1 בסמוך לחוט השדרה.

• שורשי העצבים העליונים (C5 –C6) מעצבבים את השריר שאחראי להרמת הזרוע, את שריר שמניע את השכמה, ואת שריר שכופף וזוקף את הזרוע במרפק.

• שורשי העצבים התחתונים (C7 – T1) מעצבבים את השרירים המהותיים של היד.

• העצב הסרעפתי שמוצאו מ- C3 –C5 יכול אף הוא להיפגע ולגרום לשיתוק בצד אחד של הסרעפת, דבר שמקטין את נפח בית החזה ויכול להפריע באופן משמעותי לנשימה.

• פגיעה בעצבים הסימפתטיים שמוצאם מ- T1 יכולה לגרום לתסמונת הורנר.

תסמונת הורנר - צניחת עפעף, היצרות אישיון, עין שקועה והיעדר זעה בצד הפגוע

מהי כליאת כתפיים?

כליאת כתפיים היא מצב רפואי שבו לאחר יציאת ראש הילוד מתעלת הלידה נכלאות בה הכתפיים. כליאת כתפיים היא מצב חירום רפואי מכיוון שנשימת הילוד מוגבלת והמצב יכול להידרדר לתשניק ואף למוות. חילוץ הילוד שנתקע בתעלת הלידה מחייב ביצוע תמרוני מיילדות מסוימים. התמרון המקובל הראשון הוא משיכת רגלי היולדת כלפי מעלה, תמרון שמיישר את עצם העצה ומגדיל את מפתח תעלת הלידה. תמרון זה משולב, בדרך כלל, עם תמרון נוסף שבו מופעל לחץ על עצם החיק של היולדת שמקטין את קוטר הכתף הכלואה. שילוב של שני התמרונים שמגדיל את מפתח תעלת הלידה מצד אחד ומקטין את נפח הכתף הכלואה מצד שני פותר את הרוב המכריע של מקרי כליאת כתפיים. במקרים קשים ישנם תמרונים נוספים ובלית ברירה נוקטים גם באמצעים קשים יותר. תמרוני חילוץ כליאת כתפיים אחראיים ל- 26% ממקרי שיתוק במקלעת הזרוע.

סימנים קליניים של פגיעה במקלעת הזרוע:

• רפלקס מורו (פרישת הזרועות לצדדים וקיפולן בעת בהלה) לא סימטרי

• שיתוק על-שם ארב שנגרם בגלל פגיעה בשורשי עצבים עליונים. תנוחה של הזרוע לעבר ציר האמצע של הגוף כשהיא מסובבת פנימה מהכתף, מסובבת כלפי מטה מהמרפק ובכף היד האצבעות כפופות בתנוחה שנקראת "תשר המלצר".

• שיתוק על-שם קלמפקה היעדר רפלקס אחיזה בכף היד.

• אם העצב הסרעפתי נפגע – סימנים של מצוקה נשימתית.

הממצאים הפיזיים של שיתוק במקלעת הזרוע הם כה ייחודיים כך שקשה לטעות בהם וליחסם לאבחון אחר.

איך מטפלים בשיתוק במקלעת הזרוע?

הטיפול הראשוני בשיתוק במקלעת הזרוע הוא פיזיותרפיה. אפשר להתחיל בטיפול כשבועיים לאחר הלידה, כאשר הכאב דועך. חשוב לא לבצע מתיחות בזרוע הפגועה ולא להפעיל לחץ בבית השחי. מטרת הטיפול היא לשמר את טווחי תנועה פסיביים של הכתף, בתקווה שפעולת השרירים תשתקם. במידה ולא מזהים התאוששות של פעילות השרירים (ב- 10% מהמקרים לערך), מומלץ לבצע תיקון של העצבים הפגועים בניתוח. ניתוח הוא אופציה טיפולית שנויה במחלוקת עם סיכויים טובים לשיפור בתפקוד הגפה בעתיד.

סיכויי החלמה

מחקר שבחן חוזק שרירים אצל 80 מטופלים שלא החלימו תוך שבועיים מהלידה מצא כי:

66% החלימו לגמרי

11% נותרו עם ליקוי קל

9% חוו חולשה מתונה בשרירים

14% חוו חולשה חמורה בשרירים

כאשר העצב הסרעפתי נפגע ונגרם שיתוק חלקי בסרעפת, עלה הצורך בניתוח כדי להחלים.